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原标题:【创建老年友善医院】佑安专家:老年糖尿病胰岛素强化治疗方案该怎么选

由于胰岛素绝对分泌不足,1 型糖尿病(T1DM)患者需终身使用胰岛素治疗;大部分 2 型糖尿病(T2DM)患者随病情进展及胰岛素对胰岛β细胞功能保护作用,也会用到胰岛素。

世界范围内的老年糖尿病患病人群快速增加,虽然日益引起重视,但目前国内外研究对老年糖尿病患者的诊治措施尚缺乏证据。多个组织根据循证医学以及老年糖尿病患者的具体情况,提出了个体化的控制目标,以及综合防治的建议,坚持以患者为中心的原则。

胰岛素的治疗模式无非包括 3 种:预混胰岛素治疗、胰岛素泵治疗及基础胰岛素(包括联合口服药或餐时胰岛素)治疗。

老年糖尿病大多起病较隐匿,用药时间较长,长期血糖不能达标,严重影响老年糖尿病患者的生活质量。同时,一部分老年糖尿病患者常常运动不足,营养过剩,胰岛素敏感性下降也是造成血糖居高不下的原因。口服降糖药物不能使血糖达标,常需要胰岛素治疗。强化胰岛素治疗是临床常用的控制血糖的方法,但老年糖尿病血糖波动大,应激机制障碍,自主神经病变,肝肾功能低下,药物排泄慢,容易发生低血糖。治疗方法的选择至关重要,需要兼顾疗效及安全性,在血糖达标的基础上尽可能减少不良反应,使治疗个体化。常用的胰岛素强化治疗方案如下:

临床实践常常涉及这 3 种治疗模式的转换,胰岛素剂量的确定是重点和难点之一,快速掌握其中的技巧显得尤为必要。

基础 餐时胰岛素低血糖风险更低

预混胰岛素:1-2-3 次方案转换

中国糖尿病防治指南推荐开始使用基础+餐时胰岛素方案时,给予每日一次长效的基础胰岛素控制餐前血糖后,再根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。目前常用长效胰岛素类似物有甘精胰岛素、地特胰岛素等。老年患者需要确定个体化目标。根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3~5天调整1次,每次调整的剂量为1~4IU,直到血糖达标。基础 餐时胰岛素方案较预混胰岛素方案,血糖控制和达标更好,且低血糖风险更低,调整的灵活性更佳,体重的变化与常规方法无明显差异。

方案解析:对于采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标 (HbA1c ≥ 7.0%) 的患者,起始每日 1 次预混胰岛素类似物注射(一般晚餐前),血糖控制仍不达标时,可逐渐增加到每日 2 次、每日 3 次的方案,即 1-2-3 次方案。

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注意:这里适用的是预混胰岛素类似物而非预混人胰岛素。

胰岛素泵提供精准胰岛素输注

转换技巧:每日 1 次预混胰岛素类似物→HbA1c 或餐前血糖不达标→早餐前加用 3~6U,再调整→HbA1c 或午餐后血糖不达标→午餐前加用 3U 或将早餐前剂量按 1:1 分配到早、午餐前,再调整。

胰岛素泵治疗通常指持续皮下胰岛素输注(CSII),在强化胰岛素治疗过程中,胰岛素泵提供精确的胰岛素输注,并能最大限度地模拟生理性胰岛素的分泌。该技术日益成熟,现在具有实时动态血糖监测的胰岛素泵,为糖尿病患者提供了有效的血糖管理手段。近年来大量的临床研究结果证明,胰岛素泵控制血糖所需时间明显缩短,胰岛素用量少,低血糖发生率低,是高效的胰岛素强化治疗工具,但是费用相对昂贵,需要一定的技术支持,部分患者短期治疗后仍需要改为多次皮下注射方案。

依据来源:预混胰岛素临床应用专家共识(2016 年版)。

预混胰岛素方案适用于老年人群

预混胰岛素转换为→基础胰岛素

预混人正规胰岛素需要餐前半小时注射,预混胰岛素类似物可以很方便地在餐前注射,如果遗忘,可以在进餐后马上注射,适用于老年人群。有研究认为预混胰岛素类似物控制餐后血糖优于预混人胰岛素,且低血糖风险少。目前多采用的预混胰岛素类似物,包括赖脯胰岛素75/25、双时相门冬胰岛素70/30(BIAsp30)、赖脯胰岛素50/50等,通常每日注射2~3次。中国糖尿病防治指南也推荐预混胰岛素为胰岛素强化治疗的方案之一:每日3次预混胰岛素类似物,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整,每3~5d调整1次,直至血糖达标。关于基础 餐时胰岛素与预混胰岛素的选择,预混胰岛素的比例固定使其灵活性受到一定限制,基础 餐时胰岛素则更能满足临床上对于灵活性要求较高的特定需求。因此建议,预混胰岛素方案不达标者,且有能力多次注射和监测血糖者可改为基础 餐时胰岛素方案;而对于血糖要求不过于严格、不接受每天4次注射、饮食生活规律者,可以由基础 餐时胰岛素方案转为预混胰岛素方案。

方案解析:

以患者为中心的血糖管理目标,对于老年人群有特定的个体化的要求。老年2型糖尿病患者随着病程发展及胰岛功能衰竭,特别是在感染、手术以及伴随危重疾病时,常规的降糖方案效果不理想,需要使用胰岛素强化治疗方案。强化治疗能够更好地模拟生理性胰岛素分泌规律,有效改善血糖控制,同时由于调整更加精细,管理更加严格,使血糖控制更加平稳,有效地降低了低血糖的风险,延缓糖尿病急、慢性并发症的发生发展。胰岛素强化治疗方案安全有效、技术成熟,在具体方案的选择上可结合临床实际条件和需求个体化地选择。长期的管理需要医护人员和患者及家人对血糖监测、胰岛素剂型相关知识、胰岛素注射技术、饮食、运动等知识的综合掌握。返回搜狐,查看更多

①正在接受预混胰岛素治疗(低于 50U/d)的患者血糖控制不佳, 频繁发作低血糖者,或对每日 2 次预混胰岛素注射依从性差者,可尝试调整为基础胰岛素与口服降糖药联合治疗。

责任编辑:

②使用多次预混胰岛素治疗,血糖控制不佳者或反复发作低血糖者,可考虑基础联合餐时胰岛素治疗。

转换技巧:对于①,依据血糖水平,按照原预混胰岛素总剂量的 60%~80% 起始基础胰岛素。对于②,按原先预混胰岛素剂量的 40%~50% 作为基础胰岛素, 剩余量作为餐时胰岛素,三餐平均分配。后续根据情况调整剂量。

依据来源:成人 2 型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议(2017 年版)。

预混胰岛素或基础胰岛素转换为→胰岛素泵

方案解析:使用预混胰岛素血糖或基础胰岛素(包括联合口服药或餐时胰岛素)控制不佳,可考虑胰岛素泵强化治疗。

转换技巧:①用泵前经常发生低血糖者,用泵时的胰岛素总量=用泵前胰岛素总量×70%。

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